Facebook

Regim de supraviețuire COVID-19, versiunea 7.4

Cazul suspect redefinit

Actualizarea din 10 august, conform definiției ECDC, adaptată de către CNSBT (Centrul Na­ți­onal de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile), din cadrul INSP din România, consideră pacient suspect orice persoană cu infecție respiratorie acută (debut brusc cu cel puțin unul din următoarele simptome: tuse, febră, dispnee) sau orice persoană cu pneumonie, bronhopneumonie, +/- pleurezie, sau orice persoană cu infecție respiratorie acută severă (febră sau istoric de febră și tuse, dispnee, și care necesită spitalizare peste noapte. Până acum se specifica „la care nu se găsește altă etiologie (virală sau bacteriană)”. Recent însă, faptul că a fost găsită o altă etiologie (de ex. virusul gripal A sau B, virusul sincițial respirator, rinovirusul, adenovirusul, sau diferiți microbi capabili să producă pneumonie, adesea după infecții virale) nu mai scutește pacientul de testarea pentru SARS-CoV-2, întrucât la unul din 5 pacienți cu COVID-19 s-a constatat coinfecția și cu alte virusuri respiratorii. Astfel, vechea paradigmă că un bolnav care a fost testat pozitiv pentru alte virusuri nu poate avea și COVID-19 a fost abandonată.

Contactul direct este definit ca:

–              Persoană care locuiește în aceeași gospodăriecu un pacient cu COVID-19;

–              Persoană care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex. strângere de mână fără igiena ulterioară a mâinilor);

–              Persoană care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);

–              Persoană care a avut contact faţă în faţă cu un caz de COVID-19 la o distanţă mai mică de 2 m şi cu o durată de minimum 15 minute;

–              Persoană care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sala de clasă, sală de ședințe, sală de așteptare din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute şi la o distanţă mai mică de 2 m;

–              Persoană din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrijire directă unui pacient cu COVID-19 sau o per­soană din rândul personalului de laborator care manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de protecție[1];

Legătura epidemiologică ar fi putut avea loc în perioada de 14 zile anterioaredatei debutului.”

Evoluția simptomelor

Simptomele respiratorii și febra pot să apară la 2-14 zile de la momentul contactului cu coronavirusul SARS-CoV-2, cel mai adesea în ziua a patra, a cincea sau a șasea de la contactul infecțios, dar au fost raportate cazuri și după 18, 19, 24 și chiar după 27 de zile. Dispneea (pe o serie de 105 pacienți din Wuhan) a apărut cam la 5 zile de la debutul celorlalte simptome, dar în alte studii, în ziua a opta.

Pentru a identifica pacienții la care infecția COVID-19 se agravează, se folosesc diverse scoruricare sunt mai fiabile decât judecata clinică supusă subiectivismului individual al medicului. Se utilizează, ca exemple, scorul MEWS (Modified Early Warning Score for clinical deterioration, sau scor modificat de avertizare timpurie a degradării evoluției clinice) bazat pe tensiunea arterială sistolică, frecvența cardiacă, frecvența respirațiilor, temperatura corporală și câțiva parametri psihici ca vigilența, reacția la voce și durere și statusul de confirmat pozitiv, suspect, improbabil sau confirmat negativ. Datele se introduc într-o aplicație sau un site special, fiecare parametru având un punctaj și, în final, punctele se adună oferind un procent de probabilitate a necesității internării la reanimare sau de deces. Fiecare instituție poate modifica acest scor conform experienței. Alte scoruri sunt NEWS-2 (National Early Warning Score) în Regatul Unit (în care se ia în calcul și necesitatea oxigenului pe mască), iar după internarea la reanimare se folosesc, printre altele, scorul de evaluare a insuficienței secvențiale de organ – SOFA (Sequential Organ Failure Score), sau de predicție a mortalității – APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

Timpul de vindecare este de două săptămâni pentru cazurile ușoare și 3-6 săptămâni pentru formele severe, conform OMS.

Infecțiozitatea durează cam 7 zile de la apariția simptomelor, dar în formele mai severe, infecțiozitatea poate fi de durată mai lungă (totul depinde și de reacția imună a fiecărui pacient). Și persoanele asimptomatice pot transmite virusul. Infecțiozitatea, de regulă, dispare după 72 de ore de la vindecarea simptomelor.

TESTELE DE LABORATOR

Pe primul loc sunt testele care pot preciza agentul etiologic: SARS-CoV-2 sau alte virusuri sau bacterii care pot da pneumonie. S-au descris chiar și coinfecții de SARS-Cov-2 și alte virusuri respiratorii, inclusiv virusul gripal, sau Mycoplasma pneumoniae.

1. Identificarea rapidă a virusului SARS-CoV-2 în secre­țiile tractului respirator superior. Pe 27 martie 2020, Admi­nistrația Alimentelor și Medicamentelor (FDA) din SUA a aprobat, prin procedură de urgență, testul ID NOW COVID-19, cel mai rapid test care poate fi realizat lângă locul de testare a pacientului (point-of-care testing) din exudatul nazo-faringian al pacientului. Acest test conduce la un rezultat pozitiv în
5 minute, iar dacăproba este negativă, rezultatul se apreciază după 13 minute. Acest test diagnostic este de tip PCR. Sensibilitatea testului este de 32%. Întrucât sensibilitatea reprezintă adevărații pozitivi, 68% din testări sunt fals negative.

2. Testul standard de identificare a prezenței virusului SARS-CoV-2 este testul revers-transcriptaza PCR în timp real (Real-time RT- PCR, unde PCR înseamnă polymerase chain reaction). El se mai numește și „testul molecular” și se face din probele prelevate din tractul respirator superior – secrețiile nazo-faringiene sau inferior – lavaj bronho-alveolar și spută (dacă tusea este cu expectorație), dar și din ser sau plasmă. Examenul aspiratului endotraheal sau al lavajului bronșic se face doar în momentul intubării (cazuri severe). Testul se folosește pentru cazurile suspecte și presupune amplificarea acizilor nucleici (virusul este un ARN) pentru o depistare mai sigură.

O mențiune trebuie făcută: dacă există simptome care pot fi atribuite infecției COVID-19, iar testul RT-PCR iese negativ, rezultatul testului se interpretează în contextul epidemiologic general și cel clinic individual. Aceasta înseamnă că vom socoti pacientul cel puțin suspect, dacă nu chiar infectat, știind că sensibilitatea testului poate ajunge până la 70%, deci pot exista 30% rezultate fals negative. Aceste rezultate fals negative pot fi explicate fie prin faptul că există erori de prelevare (dacă tamponul nu a fost introdus suficient de adânc în cavitatea nazală, dacă nu au fost făcute mai multe rotații complete ale tamponului, sau dacă pacientul, simțind un disconfort prea mare, s-a ferit și manevra a fost întreruptă) sau sunt inerente tehnicii de laborator utilizate. Fiecare metodă de investigare are o anumită sensibilitate și specificitate.

Sensibilitatea (valoarea de predicție pozitivă) indică adevărații pozitivi (din 100 de bolnavi, testul poate ieși pozitiv doar la 70% din cei testați, în cazul RT-PCR pentru SARS-CoV-2). Restul până la 100% sunt falșii negativi. Sensibilitatea variază de la 70% până la 98%, dar valorile mai mari sunt specifice pentru condiții de laborator în care se testează mostre preparate de dinainte, în timp ce valorile mai mici sunt cele din condițiile de testare ale unei populații reale, deci în condiții comunitare.

Specificitatea (valoarea de predicție negativă) indică adevărații negativi. Întrucât specificitatea acestui test variază între 95 și 100%, înseamnă că din 100 de persoane care nu au boala, testul poate ieși negativ la 95%, restul până la 100% fiind falșii pozitivi – 5%. Tradus în practică, aceasta înseamnă că, dacă cineva are testul pozitiv, înseamnă (aproape sigur – 95%) că are boala, pentru că doar 5% sunt falși pozitivi. Specificitatea metodei Real-time RT-PCR în Covid-19 este deci foarte bună și, deci, dacă testul iese pozitiv, șansa unui fals pozitiv este foarte mică – 5% după testele cu cele mai mici valori.

Sensibilitatea diferă însă în funcție de specimenul recoltat: 93% din lichidul de lavaj bronho-alveolar, 72% pentru spută, 63% pentru proba din secreția nazală și 32% pentru mostrele din faringe, dar și în funcție de stadiul bolii, gradul de replicare virală sau genele (secvența de ARN) care sunt căutate (combinarea de mai multe gene crește gradul de sensibilitate).

Valoarea sensibilității și specificității din studiile curente este socotită la cea mai mică valoare din review-urile sistematice, respectiv 70% pentru sensibilitate și 95% pentru specificitate, ceea ce înseamnă că se admite un procent de 30 rezultate fals negative și 5% rezultate fals pozitive.

Testul se repetă la 1-2 zile dacă iese negativ, preferabil din secreții ale tractului respirator inferior.

3. Testele serologice de identificare a anticorpilor virusului SARS-CoV-2 sunt IgM, IgG și IgA.

Anticorpii IgA (test semicantitativ ELISA)apar în sânge la aproximativ 10 zile de la debutul simptomelor și persistă chiar și după 3 săptămâni. Ei sunt produși de tractul respirator (nas, cavitate bucală, faringe, plămâni) sau digestiv și pot fi detectați nu doar în sânge, ci și în salivă și lacrimi. IgA pentru SARS-CoV-2 au o sensibilitate de 100% (nu există fals negative), dar specificitatea este doar de 88%, deci sunt posibile 12% fals pozitive. În situațiile în care anticorpii IgM și IgG sunt negativi, anticorpii IgA pot fi singurii pozitivi.

Anticorpii de tip IgM se pozitivează primii, în primele 7 zile de la debut. Ei au o sensibilitate și o specificitate de 95% în condiții reale de testare comunitară.

Anticorpii IgG apar ulterior, începând cam cu ziua a 14-a, indicând o infecție în trecut). Anticorpii IgM prin metoda ELISA au fost pozitivi la 93% din pacienții suspecți de COVID-19 (cu examen clinic și radiologic caracteristic și cu criterii epidemiologice clare) la care testul RT-PCR a fost negativ. Testul pentru anticorpii IgG au prezentat o sensibilitate de 100% la 17 zile după apariția simptomelor și la 13 zile după pozitivarea testului RT-PCR, iar specificitatea este de 99,6%. Anticorpii IgG conferă imunitate pe durata persistenței lor (după maximum 26-28 de zile de la data infectării încep să scadă) care este necunoscută (cele 4 coronavirusuri uzuale dau imunitate pentru 1 an, iar SARS, pentru 3 ani), dar chiar dacă nu se mai pot detecta IgG pentru acest coronavirus, aceasta nu înseamnă că s-a pierdut imunitatea, cel puțin în cazul anumitor persoane. Unii pacienți de COVID-19 însă nu vor dezvolta IgG.

Sunt aprobate de FDA și teste calitative rapide care pun în evidență anticorpii IgM și IgG. Testul de la Biomedomics are o sensibilitate de 88,66% și o specificitate de 90,63%. Testul ACCU-Test (pe care îl folosim în cabinetul medical) are o sensibilitate de 93,5% și o specificitate de 97,5%, conform prospectului.

Dar nu toți producătorii au aceleași procente de sensibilitate sau specificitate. Fiecare are procentele lui de acuratețe care trebuie să fie cunoscute, dar unii producători nu oferă nicio specificație. Te poți aștepta la un procent de sensibilitate (test pozitiv când pacientul este infectat) de
81-100% dacă au trecut 20 de zile de la începutul simptomelor.

Graficul de mai jos specifică:

–              stadiul asimptomatic este de aproximativ 5 zile, dar poate dura până la 12 zile

–              simptomele apar treptat în următoarele 5 zile

–              perioada de declin începe în ziua a 12-a și poate să țină până în ziua a 20-a.

–              urmează perioada de convalescență, care ține până în ziua a 28-a.

–              Virusul poate fi detectat (RT-PCR) din prima zi, dar în unele studii a apărut în ziua a 5-a. Acest test care pune în evidență antigenul (virusul) are un vârf de înmulțire a ARN viral cam până la ziua a 12-a, după care se diminuează până ajunge la zero în ziua a 28-a, dar poate persista până în ziua a 46-a.

–              Anticorpii IgM-SARS-CoV-2 (ELISA) apar cam în ziua a 7-a, au un vârf în ziua a 14-a, după care încep să scadă până ajung la zero în ziua a 21-a. În studiile menționate anterior, IgM au apărut cel mai devreme în ziua a 5-a și au persistat până în ziua a 42-a.

–              Anticorpii IgG-SARS-CoV-2 (ELISA) apar în ziua a 14-a, dar după aceleași studii menționate anterior, IgG au apărut cel mai devreme în ziua a 5-a. Vârful IgG este în zilele 27-28, apoi încep să scadă, dar rămân ani de zile detectabili și oferă imunitate la COVID-19. Creșterea titrului IgG de cel puțin 4 ori comparativ cu faza acută este criteriu de diagnostic atunci când testul RT-PCR de identificare a virusului (ARN viral) este negativ.

Fig. 1 – Dinamica infecției cu virusul SARS-CoV-2

4. Hemoleucograma arată cel mai adesea leucopenie cu limfopenie, iar la 1/3 dintre pacienți – trombocitopenie.

5. LDH și feritina serică crescute, sau chiar transaminazele hepatice crescute, iar în cazurile grave care necesită internarea la reanimare apare o creștere a procalcitoninei (0,15-2 ng/mL), o proteină precursoare a calcitoninei, care crește în infecții și mai ales pneumonii (calcitonina inhibă activitatea osteoclaștilor, care scot calciul din oase, deci are un efect antiosteoporotic).

6. CRP (proteina C reactivă, sau C-Reactive Protein) este adesea normală (sub 0,5 mg/dL) , dar poate crește peste 10 în 81% din formele severe. Dintre toate testele de inflamație (CRP, VSH și vâscozitatea sângelui determinată cu un vâscozimetru capilar Hess, sau Oswald, de ex.), CRP reacționează cel mai rapid, fiind folosit pentru monitorizarea efectului terapeutic (scăderea lui în câteva zile indică eficiența terapiei).

7. Asociat creșterii markerilor inflamatori poate să apară așa-numita coagulopatie asociată COVID-19 (CAC), care degenerează în temutul sindrom de coagulare intravasculară diseminată, creșterea D-dimer-ului (>1 mcg/mL) și a timpului de protrombină fiind un argument, ca și autopsiile realizate în special în Italia. Această observație explică afectarea pulmonară prin tromboembolism pulmonar, mai degrabă decât prin pneumonie, inclusiv a imagisticii de la CT pulmonar. Unele spitale, mai ales după studiile făcute de francezi și italieni, au modificat protocoalele de tratament în reanimare, concentrându-se pe prevenirea tromboemboliei pulmonare.

Toți acești parametri modificați, ca și creșterea creatininei (insuficiență renală acută), a troponinei și a CPK (creatinfosfokinaza) reprezintă tot atâția factori de prognostic rezervat.
O combinație a unora dintre acești factori are un prognostic deja in faust: scăderea continuă a limfocitelor plus creșterea
D-dimer-ului.

  1. http://www.cnscbt.ro/index.php/1915-definitii-de-caz-si-recomandari-de-prioritizare-a-testarii-pentru-covid-19-actualizare-10-08-2020-1/file
  2. http://med.stanford.edu/news/all-news/2020/03/covid-19-can-coexist-with-other-respiratory-viruses.html
  3. http://www.cnscbt.ro/index.php/1915-definitii-de-caz-si-recomandari-de-prioritizare-a-testarii-pentru-covid-19-actualizare-10-08-2020-1/file
  4. https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-incubation-period/
  5. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19?source=history_widget#H3822360508
  6. https://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-mews-clinical-deterioration#pearls-pitfalls
  7. https://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news-2
  8. https://www.mdcalc.com/apache-ii-score#evidence
  9. World Health Organization Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 24 February 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—24-february-2020 (Accessed on February 26, 2020).
  10. https://www.health.govt.nz/our-work/diseases-and-conditions/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-health-advice-public/about-covid-19/covid-19-what-we-know-about-infection-and-immunity
  11. https://www.fda.gov/media/136522/download
  12. https://raportuldegarda.ro/articol/diagnostic-covid19-testare-sars-cov-2-pcr-cobas/
  13. Plasma este partea lichidă a sângelui, formând 55% din volumul sângelui. Ea conține fibrinogen și alți factori ai coagulării. Se obține prin centrifugare înainte de coagularea sângelui, motiv pentru care se adaugă anticoagulante la proba de sânge și se obține relativ repede. Serul este plasma fără fibrinogen și ceilalți factori ai coagulării. Se obține prin centrifugare, dar după coagularea sângelui, ceea ce necesită mai mult timp. https://ro.sawakinome.com/articles/science/difference-between-serum-and-plasma.html
  14. https://www.cnscbt.ro/index.p hp/info-medical/1576-metodologia-de-supraveghere-a-covid-19-actualizare-23-03-2020/file
  15. https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html
  16. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1808
  17. ecdc.europa.eu/en/all-topics-z/coronavirus/threats-and-outbreaks/covid-19/laboratory-support/questions
  18. http://www.synlab.ro/ro/home/pacienti/pacienti/noutati-si-informatii/teste-de-detectie-anticorpi-covid-19-sars-cov-2/
  19. https://www.health.govt.nz/our-work/diseases-and-conditions/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-health-advice-public/about-covid-19/covid-19-what-we-know-about-infection-and-immunity
  20. http://www.synlab.ro/ro/home/pacienti/pacienti/noutati-si-informatii/teste-de-detectie-anticorpi-covid-19-sars-cov-2/
  21. https://emedicine.medscape.com/article/2500114-workup#c2
  22. https://jcm.asm.org/content/early/2020/05/07/JCM.00941-20
  23. http://www.synlab.ro/ro/home/pacienti/pacienti/noutati-si-informatii/teste-de-detectie-anticorpi-covid-19-sars-cov-2/
  24. https://www.health.govt.nz/our-work/diseases-and-conditions/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-health-advice-public/about-covid-19/covid-19-what-we-know-about-infection-and-immunity
  25. https://www.fda.gov/media/136622/download
  26. https://www.oxfordbiosystems.com/COVID-19-Rapid-test
  27. https://www.the-scientist.com/news-opinion/why-the-accuracy-of-sars-cov-2-antibody-tests-varies-so-much-67513
  28. https://www.synevo.ro/testarea-sars-cov-2-laborator-biosiguranta/
  29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7177139/
  30. idem
  31. http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2020/04/Recomandarea-Comisiilor-de-Microbiologie-Medicală-a-MS-și-CMR-Diagnostic-SARS-CoV-2.pdf
  32. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2005203
  33. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19
  34. https://www.synevo.ro/proteina-c-reactivacrp/
  35. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2005203
  36. https://patient.info/treatment-medication/blood-tests/blood-tests-to-detect-inflammation
  37. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14869
  38. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19?source=history_widget#H3822360508

Dr. Constantin Dinu, director Departament Sănătate, Uniunea de Conferințe a Bisericii Adventiste de Ziua a Șaptea din România.

[1] Personalul medical care a purtat echipamentul de protecție corespunzător tipului de îngrijire acordată nu este considerat contact direct.